Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 26.10.2012 г. N 1477

Регистрационный номер: _________________           от _____________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                            Челябинской области

                               Заявление

           о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N __ лицензии от "___ " ________ 20 ________г.,

предоставленной _______________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ( для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ____________ N______________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ____________ N______________________
10.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (с указанием почтового индекса)
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма п