Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 26.10.2012 г. N 1477
Регистрационный
номер: _________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Челябинской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2- |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____N_______ Адрес ____________________ |
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия _________N___________________ |
10. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) <*> Аптека готовых лекарственных форм__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация
<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
<*> Амбулатория _______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Фельдшерский пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Фельдшерско-акушерский пункт ________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарств |
<< Назад |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 26 октября 2012 г. N 1477 "Об утверждении форм документов,... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.