Приложение N 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 26.10.2012 г. N 1477

        /------\

        |      |

        | Герб |

        |      |

        \------/

Министерство здравоохранения

   Челябинской области

Российская Федерация, 454000,                   Лицензиату

г. Челябинск, ул. Кирова, 165

Телефон (8 - 351) 263 - 52 - 62, 

факс 263-31-02

от "__ "________ 20__ г. N____

на N___ от "___"________ 20__ г.

                            Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической

              деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая  2011 г.

N  99-ФЗ   "О  лицензировании    отдельных   видов   деятельности",

постановлением Правительства Российской  Федерации  N  1081  от  22

декабря 2011 г. "О лицензировании  фармацевтической  деятельности",

Положением о Министерстве   здравоохранения  Челябинской   области,

утвержденным постановлением  Губернатора  Челябинской  области   от

27.07.2004 г. N 383 "Об утверждении положения, структуры и  штатной

численности Министерства  здравоохранения   Челябинской   области",

приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от  " __"

____ 20___ г. N _____ и на основании заявления лицензиата от "___ "

____ 20____ г. регистрационный N ____, прекратить с " __" __20__ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N_

дата регистрации лицензии ___________ , предоставленной ___________

___________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

наименование      юридического     лица   (Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________

адрес места  нахождения   юридического   лица   (место   жительства

индивидуального предпринимателя) __________________________________

ИНН________________________________________________________________

ОГРН_______________________________________________________________

Адрес(а)    места    прекращения   осуществления   фармацевтической

деятельности, выполняемых работ,  оказываемых  услуг  составляющих,

фармацевтическую деятельность,   в  сфере  обращения  лекарственных

средств для медицинского применения

___________________________________________________________________

Министр здравоохранения

Челябинской области    _________ /__________ /

                        (подпись)  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)