Приложение 5. Заявление о приостановлении (прекращении, возобновлении) выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 5
к Положению о назначении и выплате пенсии
за выслугу лет муниципальным служащим
Усть-Катавского городского округа

                                Главе Усть-Катавского городского округа

                                _______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                от ____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                _______________________________________

                                  (место работы, должность заявителя)

                                Домашний адрес ________________________

                                _______________________________________

                                Телефон _______________________________

                              Заявление

     Прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне  выплату  пенсии

за выслугу лет на основании

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     К заявлению прилагается:

"____" _______________ ________ г.    _____________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано ________________________ _________ г.

Место      _____________________________________________________

для печати (должность ответственного работника, уполномоченного

                        регистрировать заявления)

____________________________ ________________________

          (подпись)            (инициалы, фамилия)