Приложение 2. Заявление о согласовании проведения работ

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по согласованию обязательных
разделов об обеспечении сохранности
объектов культурного наследия в
проектах проведения изыскательских,
проектных, земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных работ,
работ по использованию лесов, иных работ
в границах территорий объектов
культурного наследия, на земельных
участках, непосредственно связанных
с земельными участками в границах
территорий объектов культурного наследия;
проектов обеспечения сохранности
объектов культурного наследия

                      Председателю Государственного комитета охраны

                      объектов культурного наследия

                      Челябинской области

                      ___________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

                      от ________________________________________

                        (Ф.И.О./наименование юридического лица)

                      Адрес проживания (фактический адрес),

                      почтовый адрес (юридический адрес):

                      ___________________________________________

                      ___________________________________________

                      Контактный телефон ________________________

                       (на бланке юридического лица, если

                            заявитель - юридическое лицо)

                            Заявление

Прошу согласовать обязательный раздел  об  обеспечении  сохранности

объекта(ов) культурного наследия в проекте(ах) проведения__________

___________________________________________________________________

                             (вид работ)

работ на земельных участках, непосредственно связанных с земельными

участками в границах территории объекта(ов) культурного наследия  /

проект обеспечения сохранности объекта(ов) культурного наследия при

проведении ________________________________________________________

                            (вид работ)

работ на земельных участках, непосредственно связанных с земельными

участками в границах территории объекта(ов)  культурного  наследия,

расположенного(ых) по адресу:

__________________________________________________________________.

                       (адрес(а) объекта(ов)

Приложения:

1) копии   документов,  подтверждающих   полномочия   представителя

заявителя, если от имени заявителя выступает его представитель,  на

__ листах в __ экземплярах;

2) проект     проведения   изыскательских,   проектных,   земляных,

строительных  , мелиоративных,   хозяйственных   работ,  работ   по

использованию    лесов,   иных   работ   на   земельных   участках,

непосредственно связанных   с  земельными  участками   в   границах

территории объекта(ов) культурного наследия, содержащий раздел   об

обеспечении     сохранности   объекта(ов)   культурного   наследия,

включающий   оценку  воздействия   проводимых   работ  на объект(ы)

культурного наследия, на __ листах в __ экземплярах;

3) проект обеспечения сохранности объекта(ов) культурного  наследия

при проведении изыскательских, проектных, земляных,   строительных,

мелиоративных, хозяйственных работ, работ по использованию   лесов,

иных работ на земельных участках,    непосредственно  связанных   с

земельными участками в границах территории объекта(ов)  культурного

наследия, содержащий раздел об обеспечении сохранности  объекта(ов)

культурного наследия, включающий   оценку  воздействия   проводимых

работ на объект(ы) культурного наследия, на __ листах в ___________

экземплярах;

4) положительное заключение  государственной  историко - культурной

экспертизы на __ листах в __ экземплярах;

5) копии правоустанавливающих документов на  объект(ы)  культурного

наследия на __ листах в __ экземплярах;

6) копии правоустанавливающих  документов   на  земельные  участки,

непосредственно связанные  с  земельными   участками   в   границах

территории объекта(ов) культурного наследия, или   актов  о  выборе

таких земельных участков на __ листах в __ экземплярах;

7) градостроительный план земельных  участков   или выкопировка  из

генерального плана земельных участков на __ листах в __ экземплярах.

Дата: _____________________ _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Государственном комитете;
	направить почтовым отправлением.