Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту

          Главе города Магнитогорска ____________________________________

          от ____________________________________________________________

              (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя -

               заявителя; наименование и организационно-правовая форма

                             юридического лица - заявителя)

          ФИО лица, действующего от имени заявителя _____________________

          _______________________________________________________________

          документ, удостоверяющий личность _____________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

          документ, подтверждающий полномочия представителя _____________

          _______________________________________________________________

          ИНН __________________________ ОГРН (ИП)_______________________

          КПП ___________________________________________________________

          Почтовый адрес: _______________________________________________

          Адрес электронной почты (при наличии): ________________________

                        (для направления письменных уведомлений по почте)

          Контактный телефон ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении:

     - земельного участка,  находящегося  в  муниципальной  собственности

(государственная собственность на который не разграничена);

     -   части   земельного   участка,   находящегося   в   муниципальной

собственности (государственная собственность на который не  разграничена)

в соответствии со схемой границ сервитута на кадастровом плане территории

N _______, выполненной _________________________________________________.

Информация о земельном участке (либо о его части):

адрес: __________________________________________________________________

кадастровый номер _______________________________________________________

площадь _________________________________________________________________

испрашиваемый срок действия сервитута ___________________________________

Установление сервитута необходимо для: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных   данных)   в   целях   предоставления   данной

муниципальной услуги.

_________________     ___________________________    ____________________

       Дата                        ФИО                 Подпись заявителя