Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере молодежной политики

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 31 августа 2017 г. N 1039 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2018 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 19 декабря 2013 г. N 1803
(с изменениями от 24 декабря 2015 г.,
28 апреля 2016 г., 31 августа,
26 октября 2017 г.)

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                       в сфере молодежной политики

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (учебы)__________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование ___________ Специальность по диплому _____________________

6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

7. Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные      звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

8. Участие в работе представительных органов ____________________________

9. Адрес фактического места проживания, контактные тел