Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о Почётном
гражданине Курчатовского района
города Челябинска

       Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю свое согласие Администрации Курчатовского   района   и   Совету

депутатов Курчатовского района (454112, Комсомольский проспект,  д.

41, г. Челябинск) на обработку и использование персональных данных,

указанных в настоящем письменном согласии, в порядке и на условиях,

определенных Федеральным законом    от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных", с целью оформления документов для  присвоения

звания "Почётный гражданин".

1. Число, месяц, год рождения _____________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _____________

___________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона _____________________________________

6. Общий стаж работы _____________________, стаж работы в   отрасли

_______________,

стаж работы в данном коллективе ___________________________________

7. Образование, специальность _____________________________________

___________________________________________________________________

8. Государственные награды (при наличии) __________________________

9. Ученая степень (при наличии) ___________________________________

10. Номер страхового   свидетельства  государственного  пенсионного

страхования _______________________________________________________

11. ИНН _____________________________________

12. Банковские реквизиты для безналичного   перечисления   денежных

средств (ИНН, р/с, наименование банка, БИК, кор. счёт, КПП) _______

___________________________________________________________________

Письменное согласие может быть отозвано путем   предоставления    в

соответствующий орган местного самоуправления Курчатовского  района

города Челябинска заявления    в   простой   письменной   форме   в

соответствии    с   требованиями    действующего   законодательства

Российской Федерации.

Настоящее письменное согласие действует в течение 5 лет с даты  его

подписания.

Настоящим я подтверждаю достоверность  и   точность   указанных   в

письменном согласии сведений.

Подпись ______________ /________________/ Дата "___" _________ 20__ г.