Приложение 2

Приложение 2
к Дополнительному соглашению
от 15.08.2017 г. N 6/70 -ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

Приложение 1/10
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                      Расчетная ведомость на оплату

    медицинской помощи, оказанной реабилитационными отделениями 

    медицинской организации застрахованному населению Челябинской 

   области по профилю "медицинская реабилитация", финансируемой СМО

                     (сверх базовой программы ОМС)

за период__________________________________________________________

___________________________________________________________________

                              (месяц, год)

Медицинская организация ___________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр.2*гр.3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (40%), руб.	Сумма, руб. (гр.5*гр.6)	Всего, руб. (гр.4+гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Реабилитационные соматические
Реабилитационные соматические (кардиореабилитация)
СМО 2
Реабилитационные соматические
Реабилитационные соматические (кардиореабилитация)
___.
Всего по медицинской организации

Главный  врач ______________________ /________________________/

Специалист экономической службы __________ /__________________/