Приложение 1

Приложение 1
к Положению о премиях
Губернатора Челябинской области
работникам образования

Представление
кандидата на соискание премии Губернатора Челябинской области работникам образования

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Число, месяц, год рождения
3.	Место рождения
4.	Адрес регистрации с индексом, контактный телефон
5.	Место работы (полное наименование организации в соответствии с уставом), должность
6.	Образование (уровень полученного образования, наименование образовательной организации, год окончания), специальность
7.	Ученая степень, ученое звание
8.	Квалификационная категория, дата присвоения
9.	Общий стаж работы
10.	Стаж работы в отрасли
11.	Стаж работы в данной организации
12.	Наличие государственных, ведомственных и региональных наград, даты награждения
13.	Серия и номер паспорта, когда и кем выдан
14.	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
15.	ИНН
16.	Реквизиты счета, открытого в кредитной организации

Руководитель организации

_______________________ __________________

                       (фамилия, инициалы)

М.П.