Приложение N 1. Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного пользования, пожизненного (наследуемого) владения, права пользования по договору аренды земельным участком

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Главе города Магнитогорска _________________________________________

     от _________________________________________________________________

        (наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                               - заявителя)

     Место нахождения заявителя _________________________________________

     ФИО лица, действующего от имени заявителя __________________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН _______________________________ ОГРН ___________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

                      (для направления письменных уведомлений по почте)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Адрес электронной почты для связи с заявителем _____________________

                                Заявление

     Прошу прекратить право

     - постоянного (бессрочного) пользования,

     - пожизненного наследуемого владения,

     - безвозмездного пользования (договор от____________N_________),

     - аренды, возникшее по договору от________________ N_________,

     земельного участка с кадастровым номером __________________________.

     площадью    ___________    кв.м,    расположенного    по     адресу:

_________________________________________________________________________

_____________ __________________________ ________________________________

   (дата)        (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных)  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги

______________ __________________________ _______________________________

    (дата)        (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя)