Приложение N 1. Заявление о снятии с учета

Приложение N 1
к Административному регламенту

      Главе города Магнитогорска ________________________________________

      от ________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование и

           организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

      Место нахождения __________________________________________________

                               (для заявителей - юридических лиц)

      ФИО лица, действующего от имени заявителя _________________________

      ___________________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность _________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

      документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

      ___________________________________________________________________

      ИНН ________________________________ ОГРН _________________________

      КПП _______________________________________________________________

      Почтовый адрес: ___________________________________________________

                       (для направления письменных уведомлений по почте)

      Контактный телефон ________________________________________________

      Адрес электронной почты для связи с заявителем ____________________

                                Заявление

     Прошу снять меня и членов моей семьи с "Учета с целью предоставления

бесплатно  в  собственность  земельного   участка   для   индивидуального

жилищного  строительства  или  ведения  личного  подсобного  хозяйства  с

возведением жилого дома на приусадебном земельном участке, находящегося в

муниципальной собственности или государственная собственность на  который

не  разграничена"  в  соответствии  с  Законом  Челябинской  области   от

28.04.2011 N 121-ЗО "О бесплатном  предоставлении  земельных  участков  в

собственность граждан для  индивидуального  жилищного  строительства  или

ведения  личного  подсобного  хозяйства  с  возведением  жилого  дома  на

приусадебном земельном участке на территории Челябинской области" в связи

с: ______________________________________________________________________

     (указываются основания для снятия гражданина (и) членов его семьи с

                                   учета)

_________________________________________________________________________

     Я и члены моей семьи  поставлены  на  учет  с  целью  предоставления

бесплатно  в  собственность  земельного   участка   для   индивидуального

жилищного  строительства  или  ведения  личного  подсобного  хозяйства  с

возведением жилого дома на приусадебном земельном участке, находящегося в

муниципальной собственности или государственная собственность на  который

не  разграничена  на  основании  постановления  администрации  города  от

__________________ N __________________.

______________________  _________________________  ______________________

        (дата)             (подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных)  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги

____________________________________________     ________________________

       (дата)       (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя)