Приложение N 2. Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

      Главе города Магнитогорска ________________________________________

      от ________________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование и

           организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

      Место нахождения __________________________________________________

                               (для заявителей - юридических лиц)

      ФИО лица, действующего от имени заявителя _________________________

      ___________________________________________________________________

      документ, удостоверяющий личность _________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

      документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

      ___________________________________________________________________

      ИНН ________________________________ ОГРН _________________________

      КПП _______________________________________________________________

      Почтовый адрес: ___________________________________________________

                       (для направления письменных уведомлений по почте)

      Контактный телефон ________________________________________________

      Адрес электронной почты для связи с заявителем ____________________

                                Заявление

     Прошу заключить  дополнительное  соглашение  к  договору  аренды  от

_________________ N ___________ земельного участка  площадью  ___________

кв.м., расположенного по адресу (имеющему местоположение): ______________

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером N _______________________________, внести изменения

в части _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    указать обстоятельства, из которых стороны исходили при заключении

_________________________________________________________________________

                      договора, подлежащие изменению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Цель использования земельного участка по договору аренды: _______________

_________________________________________________________________________

_________________ _______________________ _______________________________

     (дата)         (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях   предоставления   указанной

муниципальной услуги.

________________ ____________________ ___________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя)