Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к административному регламенту
от 25 сентября 2017 г. N 11175-П
Главе города Магнитогорска _________________________________________
от _________________________________________________________________
ФИО нетрудоспособного
____________________________________________________________________
Проживающего по адресу: ____________________________________________
документ, удостоверяющий личность __________________________________
(серия, номер,
____________________________________________________________________
дата выдачи, орган, выдавший документ)
Почтовый адрес: ____________________________________________________
(для почтовых отправлений)
Контактный телефон: ________________________________________________
Заявление
Я согласен (согласна) на осуществление ухода за недееспособным
гражданином
_____________________________________________________________________г.р.
(Ф.И.О. недееспособного гражданина)
несовершеннолетним __________________________________________________г.р.
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Я, ______________________________________________________________________
со сроком, порядком предоставления государственной услуги, основаниями
для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления
государственной услуги , основаниями для отказа в предоставлении
государственной услуги ознакомлен (а).
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________ _________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.