Приложение 1. Заявление о принятии на учет

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда"

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: ______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения: ________________________

                                  Контактные телефоны: __________________

                                Заявление

     В связи

с _______________________________________________________________________

     (указать причины необходимости получения жилого помещения, дать

_________________________________________________________________________

  краткую характеристику занимаемого жилого помещения, а также указать,

_________________________________________________________________________

  имеет ли заявитель и члены его семьи жилое помещение или часть его на

                           праве собственности)

прошу Вас внести на обсуждение администрации городского округа  вопрос  о

принятии меня и моей  семьи  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

Семья моя состоит из ___ человек, из них:

Родственные отношения	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	С какого времени проживают с заявителем

     Я, _______________________________________, и все дееспособные члены

моей семьи даем свое согласие на проверку органом местного самоуправления

представленных  к  заявлению   сведений   и   при   изменении   сведений,

содержащихся в ранее представленных документах, обязуемся в десятидневный

срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.

N	Наименование и реквизиты документов	кол-во экземпляров
		подлинные	Копии
1.	Решение органа местного самоуправления о признании граждан малоимущими от ______________ N ______________
2.	Справка о составе семьи и степени родства (выписка из ломовой книги) от (дата выдачи) __________________ N_________________ выдана (кем)_______________________________________________
3.	Копия карточки лицевого счета от (дата выдачи) _________________ выдана (кем) _______________________________________________
4.	Паспорт:
	(указывать только серию, номер, кем, когда выдан)
	Паспорт:
	Паспорт:
	Св-во о рожд.:
	Св-во о рожд.:
	Св-во о рожд.:
5.	Свидетельство о браке ______________________________________ (серия, номер, кем, когда выдан)
6.	Документы, подтверждающие право пользования жилым помещением (договор найма, приватизации, купли-продажи, иное) __________________________________________________________
8.	Справки БТИ о наличии или отсутствии жилых помещений на праве собственности у гражданина - заявителя и членов его семьи (номер, дата выдачи)
9.	Другие документы:

Ф.И.О. заявителя и совершеннолетних членов семьи:       Личная подпись:

________________________________________________  _______________________

________________________________________________  _______________________

________________________________________________  _______________________

________________________________________________  _______________________

________________________________________________  _______________________

________________________________________________  _______________________

Дата ___________________________   Время ________________

Документы приняла:

главный специалист отдела жилищной политики        (подпись, Ф.И.О.)