Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об изъятии жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об изъятии
жилых помещений для муниципальных нужд
в связи с признанием многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу (реконструкции)"

Форма

                         Главе города Челябинска __________________

                         __________________________________________

                         от ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего _____________________________

                         _________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

                         адрес электронной почты _________________,

                         контактный телефон ______________________

                            Заявление

Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

являюсь собственником жилого помещения в виде _____________________

__________________________________________________________________,

                (объект права, вид права)

расположенного по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности на основании ____________

__________________________________________________________________.

           (реквизиты правоустанавливающего документа)

Прошу заключить со мной соглашение   об  изъятии  для муниципальных

нужд  в связи с признанием   многоквартирного   дома  аварийным   и

подлежащим сносу (реконструкции), расположенного по адресу: _______

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

жилого помещения в виде: _________________________________________,

                                  (объект права)

расположенного по адресу: _________________________________________

путем выплаты размера возмещения за изымаемое жилое помещение

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________.

При рассмотрении заявления о заключении соглашения я и  члены  моей

семьи даем согласие на обработку  (включая  сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение      уточнение   (обновление,   изменение),

использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии

с Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ  "О   персональных

данных" и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов и сведений, послуживших основанием   для  предоставления

жилого помещения, уведомлены.

Заявления подают все собственники жилого помещения    с   указанием

объекта и вида права каждого.

Заявление подписывается заявителем за  себя  лично   и   за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними  членами

семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия  их

законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя

<*>.

Личная подпись всех совершеннолетних членов семьи с расшифровкой

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

Действующие за несовершеннолетних детей ___________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

"___" ______________ 20___ г.