Приложение 2. Заявление о согласии на получение документов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений об изъятии
жилых помещений для муниципальных нужд
в связи с признанием многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу (реконструкции)"

Форма

                         Главе города Челябинска __________________

                         __________________________________________

                         от ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего _____________________________

                         _________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

                         адрес электронной почты _________________,

                         контактный телефон ______________________

                           Заявление

от _______________________________________________________________,

проживающего по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____ серия _____ номер, ____ кем

и когда выдан документ ____________________________________________

___________________________________________________________________

     и членов моей семьи (указываются фамилия, имя, отчество,

                          паспортные данные)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Настоящим даю (даем) согласие на получение документов и  информации

по межведомственному запросу в соответствии с  Федеральным  законом

от     27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об   организации    предоставления

государственных и муниципальных услуг", необходимых для  заключения

соглашения об изъятии жилого помещения   в  многоквартирном   доме,

признанном аварийным и подлежащим сносу (реконструкции).

Личная подпись всех совершеннолетних членов семьи с расшифровкой

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

Действующие за несовершеннолетних детей ___________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО_____________________________________________подпись_____________

ФИО_____________________________________________подпись_____________

"____" ______________ 20___ г.