Приложение 1

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 17.10.2017 г. N 8/70-ОМС
к Тарифному соглашению в
сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                               Счет

      на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,

                 оказанной медицинской организацией,

       финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                     (наименование территории)

___________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

за период с ________________________________________ по ___________

Наименование страховой

медицинской организации____________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО - Фондодержателя)
1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги не прикрепленным лицам
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации ____________________ ______________________

                          (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________________ ______________________

                          (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ___________________ _______________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ________________________ _______________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N __________

от _______________________

Лицензия N ________________________ срок действия с _______________

по _______________________