Приложение 2

Приложение 2
к Дополнительному соглашению
от 17.10.2017 г. N 8/70-ОМС
к Тарифному соглашению в
сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                             Счет

                 на оплату медицинской помощи,

оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, 

                       финансируемой СМО

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                     (наименование территории)

___________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________________ по _______________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	В рамках базовой программы ОМС:
1.1	1. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация"
1.2	высокотехнологичная медицинская помощь
1.3	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
1.4	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого в рамках базовой программы ОМС (стр.1.1+стр.1.2+стр.1.3+стр.1.4)
2	В рамках сверх базовой программы ОМС за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области:
2.1	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре по профилю "медицинская реабилитация"
2.2	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре по профилю "кардиологические"
2.3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с социально-значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека
2.4	высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
2.5	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах: проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии
	Итого в рамках сверх базовой программы ОМС (стр.2.1+стр.2.2+стр.2.3+стр.2.4+стр.2.5)
	Итого по стационарной помощи (стр.1 + стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации _______________________ ____________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _____________________________ ____________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ____________________ _______________________

                                (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________________ __________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N __________

от _______________________

Лицензия N ________________________ срок действия с _______________

по _______________________