Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Миасского городского округа
от 01.09.2017 г. N 4340

               Согласие на обработку персональных данных

    кандидата в состав Общественного совета по независимой оценке 

   качества работы муниципальных учреждений культуры на территории 

                          Миасского городского округа

Я, ________________________________________________________________

                  Фамилия, имя, отчество

проживающий по адресу (месту регистрации) _________________________

паспорт _______ N ______ выдан ____________________________________

         серия     номер           название выдавшего органа

__________________________________ дата выдачи ____________________

при получении согласия  от  представителя   субъекта   персональных

данных: на основании  _____________________________________________

                      реквизиты доверенности или иного документа,

                                подтверждающего полномочия

являюсь законным представителем ___________________________________

                                     Фамилия, имя, отчество

проживающего по адресу (месту регистрации)  _______________________

___________________________________________________________________

_______________ _________ N________ выдан _________________________

вид документа     серия      номер     название выдавшего органа

________________________________________ дата выдачи ______________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации

Миасского городского округа, адрес: 456300, Челябинская область, г.

Миасс. пр. Автозаводцев,  55,   на   обработку   представленных   в

Биографической справке (любое действие (операцию) или  совокупность

действий  (операций),   совершаемых   без   использования   средств

автоматизации с персональными данными, включая  сбор,   накопление,

хранение,    уточнение  (обновление,   изменение),   использование,

блокирование, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; гражданство;

паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, наименование  органа,

выдавшего  документ);   адрес   регистрации;   адрес   фактического

проживания; телефонный номер; образование (среднее (полное)  общее,

начальное профессиональное,    среднее   профессиональное,   высшее

профессиональное, аспирантура, адъюнктура, докторантура);  владение

иностранными языками; состояние в браке; фотография;  информация  о

трудовой деятельности; информация об общественной  деятельности.  в

целях вхождения в состав Общественного совета по независимой оценке

качества работы муниципальных учреждений культуры   на   территории

Миасского городского округа.

Войти в состав Общественного совета по независимой оценке  качества

работы муниципальных учреждений культуры на  территории   Миасского

городского округа на общественных началах согласен(а).

Состав Общественного совета по независимой оценке качества   работы

муниципальных  учреждений   культуры   на   территории    Миасского

городского   округа   утверждается   постановлением   Администрации

Миасского городского округа с указанием фамилии, имени  и  отчества

членов состава Общественного совета.

Способы обработки персональных данных:

- рассмотрение заявки кандидата;

- включение фамилии,   имени   и   отчества   в постановление   "Об

утверждении состава общественного совета по проведению  независимой

оценки качества  работы   муниципальных   учреждений,   оказывающих

социальные услуги  в  сфере  культуры   на   территории   Миасского

городского округа" при принятии положительного решения о  включение

кандидата в состав общественного совета;

- хранение биографической справки в течение   срока  нахождения   в

составе Общественного совета по независимой оценке качества  работы

муниципальных учреждений    культуры   на   территории    Миасского

городского округа.

Я ознакомлен(а), что:

согласие на обработку  персональных   данных   действует   с   даты

подписания настоящего согласия в течение всего срока  нахождения  в

составе Общественного совета по независимой оценке качества  работы

муниципальных учреждений культуры на территории Миасского городского

 округа;

согласие на обработку персональных данных может быть   отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае  отзыва   согласия   на  обработку   персональных   данных

Администрация Миасского   городского   округа   вправе   продолжить

обработку персональных данных при наличии оснований,   указанных  в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи

11 Федерального закона от 27.07.2006 г. N152-ФЗ   "О   персональных

данных".

Контактные телефоны: _____________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________ ______________

                                      (подпись)      (Ф.И.О)

_______ ___________ 20 ___ г.