Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 26.10.2017 г. N 1108

"Приложение 3
к постановлению Законодательного
Собрания Челябинской области

                           Представление

к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области 

                      в сфере здравоохранения

1. Фамилия ________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________

3. Место работы ___________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Сведения о лицензии на осуществление  медицинской   деятельности

организации, в которой работает кандидат (номер, дата  выдачи,  вид

деятельности, по которой кандидат осуществляет медицинские   услуги

(вид деятельности указывается  в  соответствии   с  приложением   к

лицензии, выданной медицинской организации,    в  которой  работает

кандидат) _________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Должность ______________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Образование ______________ Специальность по диплому ____________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _________________

8. Повышение квалификации, где, когда  присвоена   квалификационная

категория _________________________________________________________

9. Государственные,   отраслевые   награды,   присвоенные   звания,

государственные  и   областные   премии   (дата   награждения   или

присвоения)________________________________________________________

10. Участие в работе представительных органов _____________________

11. Общий стаж работы ________ Стаж работы в сфере здравоохранения,

медицинского страхования __________________________________________

Стаж работы в органе (организации),  представившем  (представившей)

кандидата _________________________________________________________

12. Адрес фактического места проживания, контактные телефоны ______

___________________________________________________________________

Биографические данные, данные о трудовой деятельности,  образовании

кандидата соответствуют    документам,   удостоверяющим   личность,

записям в трудовой книжке, документам об образовании.

Руководитель органа (организации),

представившего (представившей) кандидата _________ ______________

                                      (подпись) (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" _____ 20___ г.".