Приложение 2. Заявление о запросе информации и документов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального жилищного
фонда коммерческого использования"

с изменениями от 28 мая, 3 сентября 2012 г.,
2 марта 2015 г.

                                                                   Форма

                                              Главе Администрации города

                                              Челябинска

                                              __________________________

От _____________________________________________________________________

проживающего по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ номер _____

кем и когда выдан документ _____________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________

и членов моей семьи_____________________________________________________

         (указываются фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               Заявление о запросе информации и документов.

  Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических

                           персональных данных

     При  рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска (г. Челябинск, пл.  Революции,  д.  2)  в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ  "О

персональных данных" на автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных, в  том

числе  биометрических  персональных  данных  (на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  от  27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных данных") и  проверку  представленных  мною  (нами)

сведений, а также получение документов и информации по  межведомственному

запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N  210-ФЗ  "Об

организации  предоставления  государственных  и   муниципальных   услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении  служебного  жилого

помещения  (внесения  изменения(ий)  в  правовой  акт  о   предоставлении

служебного жилого помещения).

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период до  истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

ФИО_____________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись_______________________

ФИО______________________________________подпись_______________________

"___" ____________20___ г.

     Заявление подписывается заявителем за себя  лично  и  членами  семьи

заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     <*> в  случае  если  заявитель  (член  его  семьи)  не  может  лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись  подлежит  нотариальному

удостоверению.