Приложение 1. Анкета кандидата, выдвигаемого в члены Общественной палаты

Приложение 1
к Порядку утверждения
Законодательным Собранием
Челябинской области членов
Общественной палаты
Челябинской области

                              Анкета

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Адрес места жительства, адрес фактического  проживания,  телефон

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Образование (указать наименование образовательной   организации,

дату окончания, номер документа об образовании) ___________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Информация об отсутствии решения суда   о  признании  гражданина

недееспособным или ограниченно дееспособным _______________________

___________________________________________________________________

5. Информация об отсутствии гражданства другого государства (других

государств),   вида    на   жительство    или   иного    документа,

подтверждающего   право   на  постоянное   проживание    гражданина

Российской Федерации на территории иностранного государства _______

___________________________________________________________________

6. Дополнительные сведения ________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения                                        Подпись