Приложение 2. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 2
к Порядку утверждения
Законодательным Собранием
Челябинской области членов
Общественной палаты
Челябинской области

                         Письменное согласие 

субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных 

Я, _______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения___________________, паспорт _________________________

             (число, месяц, год) (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________,

адрес места регистрации ___________________________________________

     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________,

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номер

                      дома и квартиры)

адрес фактического места проживания _______________________________

                 (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

__________________________________________________________________,

    Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                    номер дома и квартиры)

гражданство _______________________________________, в порядке и на

условиях, определенных Федеральным законом "О персональных данных",

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие   должностным

лицам     Законодательного   Собрания      Челябинской     области,

уполномоченным  осуществлять  обработку   персональных   данных   в

Законодательном Собрании Челябинской   области,  расположенном   по

адресу: город Челябинск, улица   Кирова,   114   (ИНН   7453042379,

КПП 745301001):

1) на   обработку (любое  действие   или   совокупность   действий,

совершаемых с  использованием   средств   автоматизации   или   без

использования таких средств, включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,    хранение ,    уточнение   (обновление,   изменение),

извлечение,      использование,     передачу     ( распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

число, месяц, год и место рождения;

реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид,  серия,  номер,

когда и кем выдан);

адрес и дата регистрации по месту жительства,   адрес  фактического

проживания;

сведения об образовании (когда и какие образовательные,  научные  и

иные организации   окончил,  номера    документов об   образовании,

направление подготовки или специальность, квалификация);

сведения об ученых степенях (званиях);

место работы (место учебы), должность;

общий стаж работы, стаж работы в соответствующей отрасли;

сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта  уголовного

преследования либо о прекращении уголовного преследования;

номер телефона;

другие  персональные   данные,   установленные    законодательством

Российской Федерации и    Челябинской  области,   необходимые   для

подготовки документов    для  принятия   решения   об   утверждении

(отклонении)   Законодательным    Собранием   Челябинской   области

кандидата, выдвигаемого в члены Общественной   палаты   Челябинской

области;

2) на передачу третьим лицам, опубликование  в  средствах  массовой

информации и (или) размещение на официальном сайте Законодательного

Собрания Челябинской области в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

число, месяц, год рождения;

место работы  (место  учебы),  должность,   сведения   о   трудовой

деятельности, заслугах, наградах, сведения    об  ученых   степенях

(званиях);

3) на включение в общедоступные источники персональных   данных,  в

том   числе  справочники,    издаваемые Законодательным   Собранием

Челябинской области и Правительством Челябинской области, следующих

моих персональных данных: фамилия, имя, отчество,  число,  месяц  и

год  рождения,  должность, номер  служебного  (рабочего)  телефона,

номер кабинета, адрес  электронной почты;

4) на передачу обращения (запроса), в том числе указанных    в  нем

моих персональных данных, в электронной форме по  открытым  каналам

связи информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Я ознакомлен (ознакомлена) с тем, что:

согласие на  обработку  моих персональных данных действует  с  даты

подписания настоящего согласия в течение всего срока, определяемого

в соответствии с законодательством Российской Федерации;

согласие на обработку моих персональных данных может быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на  обработку  моих  персональных   данных

Законодательное Собрание Челябинской  области   вправе   продолжить

обработку персональных данных без   моего  согласия   при   наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1  статьи  6,   части   2 

статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона "О   персональных

данных";

персональные    данные  будут   обрабатываться   только   в   целях

осуществления и выполнения полномочий  и  обязанностей, возложенных

законодательством Российской Федерации на Законодательное  Собрание

Челябинской области.

Дата начала обработки персональных данных:_________________________

                                            (число, месяц, год)

                                          _________________________

                                               (подпись)