Приложение 1/4. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации)

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                              Счет

    на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской 

        организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу 

       финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой 

         медицинской помощи с проведением ТЛТ, медицинской 

                   эвакуации (консультации)

____________________________________________________________________

                    (наименование территории)

____________________________________________________________________

(наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи,

            отделения скорой медицинской помощи)

за период с _____________________________________ по _______________

Наименование страховой

медицинской организации_____________________________________________

Численность обслуживаемого населения ________________________человек

Размер дифференцированного   подушевого   норматива   финансирования

____________________ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _________________________

_____________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением ТЛТ ____________

________________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением

медицинской эвакуации (консультации)      __________________________

__________________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях   _____________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________

Руководитель

медицинской организации   ___________          ___________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _______________          ___________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации   ______________       __________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     ____________            ___________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату   медицинской   помощи   по   ОМС   N

_________________ от ________________

Лицензия N _______________________ срок действия

с _________________ по _______________________