Приложение 1/15. Акт сверки расчетов по оплате медицинской помощи, оказанной МО, финансируемой СМО

Приложение 1/15
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                 Акт N ___________ от ___________

сверки расчетов по оплате медицинской помощи, оказанной МО, 

                        финансируемой СМО

по состоянию на ___________________

_________________________________     ___________________________

   (наименование МО)                   (наименование СМО)

N п/п	Наименование показателя	по данным МО	по данным СМО
1	Задолженность МО на начало отчетного периода
2	Сумма по счетам на оплату медицинской помощи
2.1	Сумма по подушевому нормативу финансирования МО-Фондодержателя
2.2	Сумма по медицинским услугам, исключенным из подушевого финансирования, включая стоматологическую медицинскую помощь
2.3	Сумма средств за оказанные внешние медицинские услуги МО, в части посещений врачей-специалистов
2.4	Сумма средств за внешние медицинские услуги, оказываемые МО с использованием КТ, МРТ
2.5	Сумма средств за оказанную стационарную медицинскую помощь
2.6	Сумма средств за оказанную медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов
2.7	Сумма средств по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи
2.8	Сумма средств за вызов СМП с проведением ТЛТ
2.9	Сумма средств за вызов СМП с проведением медицинской эвакуации (консультации)
3	Сумма средств, удержанная за полученные внешние медицинские услуги
3.1	Сумма средств, удержанная с МО-Фондодержателя за полученные внешние медицинские услуги, в части посещений врачей-специалистов
3.2	Сумма средств, удержанная за медицинские услуги, оказываемые с использованием КТ, МРТ
4	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
4.1	По результатам медико-экономического контроля
4.2	По результатам медико-экономической экспертизы
4.3	По результатам экспертизы качества медицинской помощи
5	Сумма средств, удержанных по результатам принятия территориальными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
6	Сумма средств, возвращенная медицинской организацией
7	Перечисленная сумма средств (стр.2-стр.1-стр.3-стр.4-стр.5-стр.6)

Руководитель

медицинской организации     __________        ______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер           __________        ______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации     __________         _____________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер           __________         _____________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)