Приложение 1/10. Расчетная ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам

Приложение 1/10
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                        Расчетная ведомость

по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам

за период с __________________________ по ________________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Наименование страховой медицинской организации	Специалисты	В поликлинике
		Кол-во посещений	Кол-во УЕТ	Тариф стоимости одной УЕТ, руб.	Сумма, руб. (гр.4 х гр.5)
1	2	3	4	5	6
1. СМО	Итого по СМО (стоматологические услуги)
2. СМО	Итого по СМО (стоматологические услуги)
Итого по всем СМО
По гражданам, временно не имеющим страхового медицинского полиса	Итого по гражданам, временно не имеющим страхового медицинского полиса СМО (стоматологические услуги):
ИТОГО по стоматологии

Руководитель медицинской организации   ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Специалист экономической службы        ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)