Приложение 1/12. Расчетная ведомость на оплату выездных бригад при проведении медицинской эвакуации (консультации)

Приложение 1/12
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                          Расчетная ведомость

        на оплату выездных бригад при проведении медицинской 

                       эвакуации (консультации)

за период с ___________________________________ по ________________

Наименование медицинской организации ______________________________

Наименование тарифа	Количество вызовов	Сумма, руб.
1	2	3
По тарифам выездной бригады при проведении медицинской эвакуации (консультации)
СМО 1
Выездная реанимационная бригада (дети до 1 года)
_____
Итого по вызовам
СМО 2
Выездная реанимационная бригада (дети до 1 года)
_____
Итого по вызовам
Выездная реанимационная бригада (дети до 1 года)
_____.
СМО N
Итого по всем СМО
Выездная реанимационная бригада (дети до 1 года)
_____.
Итого по медицинской организации

В том числе по объемам, оказанным выездными бригадами при проведении

медицинской эвакуации (консультации):

Наименование СМО	Количество вызовов выездных бригад при проведении медицинской эвакуации (консультации)
	Итого по всем выездным бригадам (гр.3+гр.4)	Выездная реанимационная бригада	Выездная специализированная бригада
1	2	3	4
СМО 1
СМО 2
__.
СМО N
Итого по всем СМО

Руководитель медицинской организации   ___________      ________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Специалист экономической службы        ___________      ________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)