Приложение 1. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
жилищного контроля на территории
Снежинского городского округа"

                                 В Прокуратуру ЗАТО г. Снежинск

                                 __________________________________

                                 (наименование органа прокуратуры)

                                   от администрации г. Снежинска,

                                        456770, г. Снежинск,

                                          ул. Свердлова, 24

                                       (наименование органа

                                    государственного контроля

                                    (надзора), муниципального

                                       контроля с указанием

                                       юридического адреса)

                         (Типовая форма)

                             Заявление

 о согласовании органом государственного контроля (надзора), 

 органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения 

 внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального 

                          предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от  26  декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц   и  индивидуальных

предпринимателей при    осуществлении   государственного   контроля

(надзора) и муниципального контроля"    (Собрание  законодательства

Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249)    просим  согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении

___________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

___________________________________________________________________

     исполнительного органа юридического лица, государственный

___________________________________________________________________

     регистрационный номер записи о государственной регистрации

___________________________________________________________________

юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

___________________________________________________________________

 место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

___________________________________________________________________

    регистрационный номер записи о государственной регистрации

___________________________________________________________________

         индивидуального предпринимателя, идентификационный

___________________________________________________________________

                     номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

___________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

___________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

    N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

   предпринимателей при осуществлении государственного контроля

             (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

" __" ________20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

" __" ________20__ года.

___________________________________________________________________

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12  статьи  10  Федерального  закона   от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О    защите  прав  юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей    при  осуществлении  государственного   контроля

              (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

___________________________________________________________________

   (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

     Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для

               проведения внеплановой проверки)

____________________________   __________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                          (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________