Приложение 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о ежемесячной выплате
председателю Контрольно-счетной палаты
города Челябинска, замещавшему муниципальную
должность, в связи с прекращением полномочий
(в том числе досрочно)

(Форма)

                      Письменное согласие 

 субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ номер _________________ кем и когда выдан

__________________________________________________________________,

адрес регистрации: ________________________________________________

___________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9  Федерального  закона   от 27 июля 2006

года     N 152-ФЗ    "О   персональных   данных"    даю    согласие

Контрольно-счетной палате города Челябинска

___________________________________________________________________

       (адрес органа местного самоуправления города Челябинска)

на   автоматизированную,   а  также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих персональных  данных   (в  том  числе

специальной    категории  персональных  данных   и   биометрических

персональных данных), ежемесячной выплаты, а именно: на  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3) статьи 3 Федерального   закона

от 27 июля   2006  года  N 152-ФЗ   "О  персональных   данных",   и

представленных в Контрольно-счетную палату города Челябинска ______

___________________________________________________________________

       (адрес органа местного самоуправления города Челябинска)

Я подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с документами,  устанавливающими

порядок обработки персональных данных, а также  с моими  правами  и

обязанностями в этой области.

Об ответственности  за  предоставление   ложных   и   недостоверных

сведений предупрежден(а).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

_______________________ _________________________

  (дата)                  (подпись, расшифровка)