Приложение 6. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение 6
к Положению о ежемесячной выплате
председателю Контрольно-счетной палаты
города Челябинска, замещавшему муниципальную
должность, в связи с прекращением полномочий
(в том числе досрочно)

(Форма)

                         Письменное согласие 

       субъекта персональных данных на передачу персональных 

                         данных третьим лицам

Я, ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия __________ номер ______________________, кем и когда

выдан ____________________________________________________________,

адрес регистрации: ________________________________________________

___________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля   2006

года N 152-ФЗ  "О персональных данных",  в  связи   с   ежемесячной

выплатой в Контрольно-счетной палате города Челябинска ____________

___________________________________________________________________

        (адрес органа местного самоуправления города Челябинска)

даю согласие Контрольно-счетной палате города Челябинска

__________________________________________________________________,

      (адрес органа местного самоуправления города Челябинска)

на передачу моих персональных данных, с целью

___________________________________________________________________

следующим лицам:

___________________________________________________________________

      (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

___________________________________________________________________

в ___________________________________________________________ форме

                  (документальной, электронной)

в течение _________________________________________________________

                     (указать срок действия согласия)

Я также подтверждаю, что  ознакомлен  с  возможными   последствиями

моего отказа дать письменное согласие на передачу моих персональных

данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

______________________ ____________________________

  (дата)                (подпись, расшифровка)