Приложение 1. Заявление о снятии заявителя и членов его семьи с учета граждан, имеющих право на предоставление земельного участка бесплатно в собственность для индивидуального жилищного строительства, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Снятие с учета граждан, имеющих
право на получение земельного участка
бесплатно в собственность для
индивидуального жилищного
строительства, находящегося в
муниципальной собственности или
государственная собственность
на который не разграничена"

Форма

В Администрацию города Челябинска

от _______________________________________________________________,

проживающего по адресу:

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ________ серия __ номер _______,

кем и когда выдан документ ________________________________________

__________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________.

                           Заявление

Я ________________________________________________________________,

состоящий (ая) на учете   граждан,  имеющих  право   на   получение

земельного участка бесплатно в собственность   для  индивидуального

жилищного строительства, находящегося в муниципальной собственности

или государственная собственность на который не разграничена, прошу

снять меня и членов моей семьи с учета в связи с __________________

___________________________________________________________________

   (указывается основания для снятия гражданина и членов его

                            семьи с учета)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Моя семья состоит из _______ человек, из них:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

При рассмотрении настоящего заявления  даю  согласие  Администрации

города Челябинска в соответствии со  статьями  9,  11  Федерального

закона от    27.07.2006  N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку персональных   данных,  в   том   числе    биометрических

персональных данных, передачу персональных  данных  (на  совершение

действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"),   и   проверку

предоставленных мной сведений.

Согласие    на  обработку  персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даю  на  период   до  истечения

сроков      хранения  соответствующей  информации или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых    в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Способ получения документа, подтверждающего   принятие  решения  по

результатам предоставления муниципальной услуги   (в  случае подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ) ________

_______________________________________________.

(через МФЦ или Комитет - нужное указать)

Опись прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заявление подписывается заявителем за  себя  лично   и   за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними  членами

семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия  их

законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя

<*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"___" _____________ 20__ г.

--------------------------------

<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его  семьи не

может лично присутствовать при   подаче  заявления,   его   подпись

подлежит нотариальному удостоверению.