Приложение N 4. Форма заявления о заключении соглашения о расторжении договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории города Магнитогорска

Приложение N 4
к Административному регламенту

    Форма заявления о заключении соглашения о расторжении договора на

    размещение нестационарного торгового объекта на территории города

                              Магнитогорска

      Главе города Магнитогорска ________________________________________

      от ________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

      ФИО лица, действующего от имени заявителя _________________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

     документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя__

     ____________________________________________________________________

     ИНН _______________________________ КПП ____________________________

     ОГРН(ИП) ___________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

                      (для направления письменных уведомлений по почте)

     Контактный телефон _________________________________________________

                                Заявление

     Прошу расторгнуть договор на размещение  нестационарного   торгового

объекта N____ от _________.

     Я,  ___________________________________________________________   со

сроком, порядком предоставления муниципальной  услуги,  основаниями   для

отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной

услуги, основаниями для отказа  в  предоставлении  муниципальной   услуги

ознакомлен (а).

_________________     ____________________    _____________________

     дата               подпись заявителя        инициалы, фамилия