Приложение N 2. Акт материально-бытового обследования

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
бесплатного горячего питания в
организациях общественного питания
отдельным категориям граждан в 2018 году

					Утверждаю
					Директор МУ "Комплексный центр"
									Н.И. Некрасова
Акт материально-бытового обследования от ___________
(для оценки нуждаемости гражданина в срочном социальном обслуживании)
Ф.И.О.
Дата рождения						Полных лет
Паспортные данные:								выдан
Категория
Адрес регистрации:			по месту жительства		, пребывания			(нужное подчеркнуть)
Адрес фактического проживания
Инвалидность				Срок инвалидности (бессрочно/до)
Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих совместно:
Ф.И.О.		Год рождения		Родственные отношения	Место работы. Адрес		Сведения о доходах			Адрес, телефон
Общий доход семьи		.			Среднедушевой доход семьи					.
Льготы, предоставляемые гражданину (семье):
Описание материально-бытового положения:
Социальная характеристика семьи:
Наличие трудной жизненной ситуации:
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:
Наименование помощи				Стоимость		Дата				Кем оказана
Заключение:
Члены комиссии:
Должность, Ф.И.О. обследователей, подпись
1.
2.