Приложение 3. Форма заявления об отзыве заявления и возврате документов на зачисление в образовательное учреждение

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию
Златоустовского городского округа"

        Форма заявления об отзыве заявления и возврате документов

                на зачисление в образовательное учреждение

                                                                Директору

                                             ____________________________

                                               (наименование учреждения)

     От гр. _____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус лица (мать,

             отец, другое лицо, являющееся законным представителем

                              несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

      (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа,

  удостоверяющего личность, серия и номер документ, кем выдан документ,

                             дата его выдачи)

зарегистрированной (-ого) но адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного

              Пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

место фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

адрес электронной почты _________________________________________________

телефон (с указанием кода) ______________________________________________

                                Заявление

Прошу прекратить делопроизводство по заявлению N _________ от ___________

"___"_________________________ 20__ г.

   (дата и время подачи заявления)

_______________________ / ________________________________________

 (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)