Приложение 4. Заявление на продление ордера на производство земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту
"Выдача ордеров
на производство земляных работ"

                              Первому заместителю

                              главы Кыштымского городского округа

                              от __________________________________

                              фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                               должность,

                              _____________________________________

                                полное наименование организации -

                                     для юридических лиц,

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                                       почтовый индекс и адрес

                              _____________________________________

                              Заявление

                 на продление ордера на производство

                            земляных работ

Прошу продлить ордер на производство земляных работ N _____________

от "___" _____________ 20___ г. до "___" ______________ 20___ г.

Срок восстановления объектов благоустройства до __________ 20 __ г.

Земляные работы не могут быть  закончены  в  установленный  срок  в

связи с:___________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________ __________________ ______________________

         (Ф.И.О.)              (подпись)             (дата)