Приложение 1. Заявление на право производства земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
"Выдача ордеров
на производство земляных работ"

                              Первому заместителю

                              главы Кыштымского городского округа

                              от __________________________________

                              фамилия, имя, отчество - для граждан,

                              _____________________________________

                                   должность,полное наименование

                              _____________________________________

                               организации - для юридических лиц,

                              _____________________________________

                                       почтовый индекс и адрес

                              _____________________________________

                            Заявление

                на право производства земляных работ

      Прошу  выдать  ордер  на  производство  земляных  работ   для

выполнения_________________________________________________________

          (указываются виды работ: плановый, аварийный ремонт сетей

___________________________________________________________________

      инженерно-технического обеспечения, выполнение работ по

___________________________________________________________________

      благоустройству, а также обозначается земельный участок,

           на котором будут производиться земляные работы)

в соответствии с __________________________________________________

            (указывается проект, тех. решение, тех. условия, схема)

сроком ____________________________________________________________.

 (указываются сроки начала и окончания производства земляных работ)

Восстановление  объектов  благоустройства обязуюсь выполнить в срок

до _______________________________________________________________.

                                дата

                          _________________________ _______________

                                    Ф.И.О.              Подпись

                                                       м.п.

                                                    _______________

                                                            дата