Приложение 3. Форма заявления о предоставлении места в учреждение отдыха и оздоровления

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Форма заявления
о предоставлении места в учреждение отдыха и оздоровления

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, должность

                                       руководителя учреждения)

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                                 Место регистрации (адрес):________

                                 __________________________________

                                 Телефон:__________________________

                                 Место работы:_____________________

                                 __________________________________

                                            (должность)

                              Заявление

      Прошу предоставить место в___________________________________

                    (наименование учреждения оздоровления и отдыха)

год_________, смена________, для моего ребенка. Сведения о ребенке:

___________________________________________________________________

                 (фамилия, имя. отчество ребенка)

Образовательное учреждение: _______________, класс_____, __________

              (наименование образовательного учреждения) (дд.мм.гг)

      В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я  согласен   (согласна)   на

обработку персональных данных моего ребенка и размещения информации

о  поданной  заявке  в  автоматизированной  системе  сбора, учета и

обработки  заявок  на  предоставление  места  в учреждение отдыха и

оздоровления.

      Ознакомлен(а)  с  Административным регламентом предоставления

муниципальной   услуги   "Организация   отдыха детей в каникулярное

время".

      К заявлению прилагаю:

копия своего паспорта;

копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

      Медицинскую  справку  о  состоянии  здоровья и неконтактности

ребенка  с  инфекционными  больными  (079У) обязуюсь предоставить в

день заезда в учреждение отдыха и оздоровления.

                                        ___________________________

                                             (дата, подпись)