Приложение N 3. Заявление с просьбой дать согласие на обмен жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту

         Главе города Магнитогорска _____________________________________

         от _____________________________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица - заявителя)

         ФИО лица, действующего от имени заявителя ______________________

         ________________________________________________________________

         документ, удостоверяющий личность _____________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

         ________________________________________________________________

         документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

         заявителя ______________________________________________________

         Почтовый адрес: ________________________________________________

                          (направления письменных уведомлений по почте)

         Контактный телефон _____________________________________________

                                Заявление

     Прошу дать согласие на обмен  жилого  помещения,  расположенного  по

адресу: ________________________________________________________________,

предоставленного мне и членам моей семьи по договору социального найма

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

В указанном жилом помещении зарегистрированы,  проживают  и  имеют  право

пользования следующие граждане:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Примечание

на жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

и предоставленного

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество нанимателя обмениваемого жилого помещения)

_________________________________________________________________________

по договору социального найма

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты, кем и когда выдан)

В указанном жилом помещении зарегистрированы,  проживают  и  имеют  право

пользования следующие граждане:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Примечание

Наличие тяжелых форм хронических  заболеваний  у  граждан  вселяющихся  в

результате обмена в коммунальную квартиру

_________________________________________________________________________

                       (указать форму заболевания)

Заявитель _________________ _______________________ ____________________

              (подпись)      (расшифровка подписи)         (дата)

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность, его реквизиты, кем и когда выдан)

Члены семьи нанимателя (заявителя):

     1. Настоящим даю согласие  на  обмен  жилыми  помещениями.  Правовые

последствия обмена мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

       (подпись)       (расшифровка подписи)

     2. Настоящим даю согласие  на  обмен  жилого  помещениями.  Правовые

последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

       (подпись)      (расшифровка подписи)

3.  Настоящим  даю  согласие  на  обмен  жилыми   помещениями.   Правовые

последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

        (подпись)     (расшифровка подписи)

4.  Настоящим  даю  согласие  на  обмен  жилыми   помещениями.   Правовые

последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

       (подпись)      (расшифровка подписи)

5.  Настоящим  даю  согласие  на  обмен  жилыми   помещениями.   Правовые

последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

       (подпись)       (расшифровка подписи)

6.  Настоящим  даю  согласие  на  обмен  жилыми   помещениями.   Правовые

последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

       (подпись)       (расшифровка подписи)

7.  Настоящим  даю  согласие  на  обмен  жилыми   помещениями.   Правовые

последствия вселения мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность, его

                      реквизиты, кем и когда выдан)

     _____________ _____________________________

       (подпись)      (расшифровка подписи)

Документы принял:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

"___" ______________ 20__ г.