Приложение N 1. Заявление на предоставление земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Сторона 1

                             Главе администрации

                             Верхнеуральского муниципального района

                             ______________________________________

                             от____________________________________

                               (Ф.И.О. физического лица полностью;

                             полное наименование юридического лица,

                             ______________________________________

                                (ОГРН для юридического лица,

                                       ИНН заявителя)

                             ______________________________________

                                  Ф.И.О., полностью, должность

                                представителя юридического лица)

                             ______________________________________

                             ______________________________________

                             ______________________________________

                             (документ, реквизиты документа (серия,

                               номер, выдавший орган, дата выдачи)

                                  удостоверяющего личность или

                              подтверждающий полномочия действовать

                                        от имени заявителя

                             ______________________________________

                             Адрес:________________________________

                            (местонахождение для юридического лица,

                             адрес место жительства физических лиц,

                                            телефон)

                             Тел:__________________________________

                             ______________________________________

                           Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                  почты для связи с заявителем

                               Заявление

      Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

__________________________________________________________________,

  (в собственность за плату или бесплатно, в арену, на праве ПБП,

                           на праве БП)

расположенного по адресу: _________________________________________

площадью___________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка: _____________________________

Цель использования земельного участка:

___________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________________________

 (предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 

   статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного Кодекса РФ)

Реквизиты  документа,  являющегося  основанием  для  предоставления

земельного участка без проведения торгов:

Основания  предоставления  земельного  участка  в  собственность за

плату: ____________________________________________________________

                 (заполнить при наличии данного основания)

Приложение:

1.

Дата ______________                            ____________________

                                                    (подпись)

Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной

услуги: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

1) если  выбран  вариант  "лично",  следует  также  указать  способ

уведомления о принятом решении: ___________________________________

                         (по телефону, по адресу электронной почты)

2) если выбран вариант "уполномоченному лицу", следует указать:

ФИО уполномоченного лица (полностью): _____________________________

___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа ____________________ серия __________ N _____________

дата выдачи ______________________ кем выдан ______________________

___________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ________________

___________________________________________________________________

3) если  выбран  вариант  "почтовым  отправлением", следует указать

адрес,  по  которому  необходимо  направить   документ,  являющийся

результатом предоставления муниципальной услуги: __________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"____" ___________ _____ г. _______________________________________

          (дата)            (подпись; печать - для юридических лиц)