Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о Почетном жителе
Металлургического района
города Челябинска

                              Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  свое  согласие Администрации Металлургического района и Совету

депутатов   Металлургического   района   (454017,   улица   Богдана

Хмельницкого,  д. 6,  г. Челябинск)  на  обработку  и использование

персональных данных, указанных в настоящем  письменном согласии,  в

порядке   и  на  условиях,  определенных  Федеральным   законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  с  целью  оформления

документов для присвоения звания "Почетный житель".

1. Число, месяц, год рождения _____________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом)

___________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона _____________________________________

6. Общий стаж работы __________, стаж работы в отрасли ___________,

стаж работы в данном коллективе ________________

7. Образование, специальность _____________________________________

___________________________________________________________________

8. Государственные награды (при наличии) __________________________

9. Ученая степень (при наличии) ___________________________________

10. Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования _______________________________________________________

11. ИНН ___________________________________________________________

12. Банковские  реквизиты  для  безналичного  перечисления денежных

средств (ИНН, р/с, наименование банка, БИК, кор. счет, КПП) _______

___________________________________________________________________

      Письменное согласие может быть отозвано путем  предоставления

в соответствующий  орган  местного самоуправления Металлургического

района города Челябинска заявления в  простой  письменной  форме  в

соответствии    с    требованиями   действующего   законодательства

Российской Федерации.

      Настоящее  письменное  согласие  действует  в течение 5 лет с

даты его подписания.

      Настоящим я подтверждаю достоверность и точность  указанных в

письменном согласии сведений.

Подпись ___________/__________/           Дата "___" _____ 20___ г.