Приложение

Приложение
Утверждена
приказом Министерства имущества
и природных ресурсов Челябинской области
от 6 июля 2018 г. N 108-П

Приложение
к порядку и условиям использования геологической
информации о недрах, обладателем
которой является Челябинская область

                                                                (Образец)

                                                 В Министерство имущества

                                 и природных ресурсов Челябинской области

                                 Заявка

                     на предоставление в пользование

                   геологической информации о недрах,

            обладателем которой является Челябинская область

1. Данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

      (для юридического лица - наименование, организационно-правовая

  форма, юридический и почтовый адреса, телефон; для физического лица -

   фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность,

                         почтовый адрес, телефон)

2. Цель получения геологической информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (пользование недрами, выполнение работ по государственному

                 контракту, научные, учебные и иные цели)

3. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами  фондов

геологической информации с указанием вида и способа предоставления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

_________________________________________________________________________

               (с приложением копий разрешающих документов)

5. Обязуемся не разглашать  полученную  информацию  и  не  передавать  ее

третьим лицам.

     Дата

     Подпись

     Печать (при наличии)