Приложение 1

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 19.06.2018 г. N 7/625-ОМС
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                                Счет

     на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

   подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

____________________________________________________________________

                     (наименование территории)

____________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

за период с ___________________________ по _________________________

Наименование страховой

медицинской организации_____________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	В рамках базовой программы ОМС:
1.1	1. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация"
1.2	высокотехнологичная медицинская помощь
1.3	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
1.4	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого в рамках базовой программы ОМС (стр. 1.1 + стр. 1.2 + стр. 1.3 + стр. 1.4)
2	В рамках сверх базовой программы ОМС за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области:
2.1	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре по профилю "медицинская реабилитация"
2.2	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека
2.3	высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
2.4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах: проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии
	Итого в рамках сверх базовой программы ОМС (стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3 + стр. 2.4)
	Итого по стационарной помощи (стр. 1 + стр. 2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр. 3-стр. 4)

Руководитель

медицинской организации _________________ __________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________________________

                     (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации _________________ __________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________________________

                     (подпись)          (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ___ от ____

Лицензия N ____ срок действия с _____________ по ___________________