Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2
ГАРАНТ:
Приложение 2 настоящего Дополнительного соглашения вступает в силу с 1 августа 2018 г.
Приложение 2
к Дополнительному соглашению
от 17.07.2018 г. N 8/625-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
Приложение 1/7
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными
подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО
за период___________________________________________________________
(месяц, год)
Медицинская организация ____________________________________________
Раздел I
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания (без диализной помощи) |
Диализная помощь |
Всего, руб. (гр.11+гр.13) |
Кол-во к/дней по уходу |
||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (85%) |
Прерванный случай лечения заболевания (50%) |
Тдоп, руб. |
Итого, руб. (гр.5+гр.7+гр.9+гр.10) |
кол-во койко-дней (услуг) |
Сумма по диализной помощи, руб. |
||||||||
|
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1.СМО |
|
Круглосуточный стационар без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Осложнения, связанные с беременностью |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Беременность, закончившаяся абортивным исходом |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
206.1 |
Операции на сосудах (уровень 5) по коду услуги А16.23.034.013 "Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
325 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
326 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
329 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
330 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
331 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (5 баллов по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
332 |
Медицинская кардиореабилитация (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
335 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
336 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
341 |
Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 0-3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
31 |
Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
32 |
Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
329 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
330 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
331 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (5 баллов по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
335 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
336 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
341 |
Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (дети 0-3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 4-17) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
31 |
Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
32 |
Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
329 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
330 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
331 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (5 баллов по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
335 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
336 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
341 |
Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (дети 4-17) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (замена реч. проц.) |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
172 |
Замена речевого процессора |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (замена реч.проц.) |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (взр) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
206.1 |
Операции на сосудах (уровень 5) по коду услуги А16.23.034.013 "Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
325 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
326 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
329 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
330 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
331 |
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (5 баллов по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
332 |
Медицинская кардиореабилитация (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
335 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (3 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
336 |
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях (4 балла по ШРМ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого КС с учетом КСЛП (взр) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
х |
|
|
|
Итого по КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.СМО |
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Случай лечения заболевания (без диализной помощи) |
Диализная помощь |
Всего, руб. (гр.10+гр.12+гр.14) |
|||||||||
|
Законченный случай лечения заболевания (100%) |
Прерванный случай лечения заболевания (85%) |
Прерванный случай лечения заболевания (50%) |
Итого, руб. (гр.5+гр.7+гр.9) |
кол-во пациенто-дней (услуг) |
сумма без опл. проезда к месту лечения и обратно, руб. |
дополнительный тариф опл. проезда к месту лечения и обратно, руб. |
сумма опл. проезда к месту лечения и обратно, руб. |
|
||||||
|
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
кол-во случаев |
Сумма, руб. |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1.СМО |
|
Дневной стационар без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Осложнения беременности, родов, послеродового периода |
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
2 |
Болезни женских половых органов |
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
43 |
Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
Итого ДС без учета КСЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиафильтрация |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|
|
|
х |
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дневному стационару |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I+II)
|
Наименование СМО |
Общий объем финансовых средств, руб. |
|
1 |
2 |
|
Всего по СМО 1 |
|
|
Всего по СМО 2 |
|
|
_ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель
медицинской организации _________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист
экономической службы _________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
|
Содержание Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19... |