Приложение 1

ГАРАНТ:

Приложение 1 настоящего Дополнительного соглашения вступает в силу с 1 августа 2018 г.

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 17.07.2018 г. N 8/625-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                                Счет

     на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

   подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

____________________________________________________________________

                     (наименование территории)

____________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

за период с ___________________________ по _________________________

Наименование страховой

медицинской организации_____________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	В рамках базовой программы ОМС:
1.1	1. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация"
1.1.2	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
1.2	высокотехнологичная медицинская помощь
1.3	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
1.4	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого в рамках базовой программы ОМС (стр.1.1+стр.1.2+стр.1.3+стр.1.4)
2	В рамках сверх базовой программы ОМС за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области:
2.1	медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре по профилю "медицинская реабилитация"
2.2	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека
2.3	высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
2.4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах: проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии
	Итого в рамках сверх базовой программы ОМС (стр.2.1+стр.2.2+стр.2.3+стр.2.4)
	Итого по стационарной помощи (стр.1 + стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации _________________ __________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________________________

                     (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации _________________ __________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ __________________________________

                     (подпись)          (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ___ от ____

Лицензия N ____ срок действия с _____________ по ___________________