Приложение 14. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение 14
к административному регламенту
муниципальной функции "Контроль за
сохранностью автомобильных дорог
местного значения в границах
Снежинского городского округа"

                              В _________________________________________

                                   (наименование органа прокуратуры)

                              от ________________________________________

                             (наименование органа муниципального контроля

                                    с указанием юридического адреса)

                                Заявление

  о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

   индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или

                      среднего предпринимательства

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  просим  согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                            контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

   "____" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

   "____" ______________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

  государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

   муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

  Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                      внеплановой проверки)

_________________________________ _____________ _________________________

(наименование должностного лица)     (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

(в случае, если имеется)

     М.П.

Дата и время составления документа: __________