Приложение 3. Согласие кандидата на его выдвижение к награждению знаком отличия "За заслуги перед Центральным районом" и на обработку представленных персональных данных

Приложение 3
к Положению о награждении знаком отличия
"За заслуги перед Центральным районом"

                                                               Форма

                               Согласие

                      кандидата на его выдвижение

 к награждению знаком отличия "За заслуги перед Центральным районом"

           и на обработку представленных персональных данных

                  г. Челябинск "____" ________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу __________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия ____ N _____, выдан "___"_______ _____,_______________

                                                        (дата)

_______________________________________________________, (кем выдан)

даю согласие на выдвижение к награждению знаком отличия  "За заслуги

перед Центральным районом", а также свободно, своей волей и в  своем

интересе даю согласие администрации   Центрального   района   города

Челябинска, зарегистрированной по адресу: г. Челябинск, ул. Коммуны,

89, на обработку (любое   действие   (операцию)   или   совокупность

действий   (операций),   совершаемых   с   использованием   средств 

автоматизации или без использования таких средств  с   персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина   изменения

(в случае изменения);

3) образование (когда и какие образовательные учреждения   закончил,

номера дипломов, направление   подготовки   или   специальность   по

диплому, квалификация по диплому);

4) послевузовское    профессиональное    образование   (наименование

образовательного или научного учреждения, год   окончания),   ученая

степень,  ученое   звание   (когда   присвоены,   номера   дипломов,

аттестатов);

5) выполняемая работа с  начала   трудовой   деятельности   (включая

военную службу, работу  по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.);

6) классный чин федеральной государственной гражданской   службы   и

(или) гражданской службы субъекта   Российской   Федерации  и  (или)

муниципальной службы,   дипломатический   ранг,   воинское  и  (или)

специальное звание, классный чин правоохранительной  службы  (кем  и

когда присвоены);

7) государственные награды,  иные   награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

8) адрес регистрации и фактического проживания;

9) дата регистрации по месту жительства;

10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

11) номер телефона;

12) идентификационный номер налогоплательщика;

13) номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

14) наличие (отсутствие) судимости.

      Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в

целях обеспечения соблюдения в   отношении   меня   законодательства

Российской Федерации в сфере отношений,   связанных  с   награждение

знаком отличия "За заслуги перед Центральным районом".

      Я ознакомлен (а), что:

1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия до  момента  отзыва  мною  настоящего

согласия;

2) согласие на обработку персональных данных может быть  отозвано  в

любое время на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия   на   обработку   персональных   данных

администрация   Центрального   района   города   Челябинска   вправе

продолжить обработку персональных данных без согласия  при   наличии

оснований,   указанных  в  пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 и части 2

статьи 10 Федерального   закона   от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных";

4) персональные данные хранятся в администрации Центрального  района

города    Челябинска    в   течение   срока   хранения   документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных:

____________________

(число, месяц, год)

________________

(подпись)

__________________________________________________________________