Приложение 1. Представление к награждению знаком отличия "За заслуги перед Центральным районом" (для физических лиц)

Приложение 1
к Положению о награждении знаком отличия
"За заслуги перед Центральным районом"

                           Представление

                 к награждению знаком отличия

             "За заслуги перед Центральным районом"

                        (для физических лиц)

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Должность и место работы ________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ______________________________________

4. Место рождения __________________________________________________

5. Домашний адрес с индексом: ______________________________________

6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан: ______________________

____________________________________________________________________

7. Общий стаж работы: ______________________________________________

стаж работы в отрасли: _____________________________________________

стаж работы в коллективе: __________________________________________

8. Образование, специальность ______________________________________

9. Государственные награды: ________________________________________

10. Ученая степень _________________________________________________

11. Номер страхового  свидетельства   государственного   пенсионного

страхования

____________________________________________________________________

12. ИНН ____________________________________________________________

Руководитель         _____________ ___________ _________________

                      (должность)   (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Фамилия, имя, отчество)

Телефон

____________________________________________________________________