Приложение 2. Анкета для оформления граждан на проживание на территории контролируемых зон ЗАТО г. Снежинск

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
администрацией города Снежинска муниципальной
услуги "Рассмотрение обращений отдельных категорий
граждан и юридических лиц на допуск к совершению
сделок с недвижимым имуществом, находящимся
на территории закрытого административно-
территориального образования город Снежинск"

                                                                  Форма 4

                                                            О Б Р А З Е Ц

            Анкета

     для оформления граждан                                 Место

  на проживание на территории                           для фотографии

      контролируемых зон                                (4 см X 6 см)

        ЗАТО г. Снежинск

 (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия_______ Игнатов

     Имя _____________ Валерий

     Отчество ________ Анатольевич

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	а) Фамилию, имя, отчество не изменял (ла) б) 10.01.2007 г. в г. Снежинске фамилию Беляева изменила на Шалыгину в связи с замужеством
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	12.01.1972 г.р. а) г. Снежинск, Челябинская область б) дер. Знаменка, Каслинский район, Челябинская область
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	75 03 N 131246 выдан Снежинским ГОВД, Челябинской области 17.09.2011 г.
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	а) 62 N 2616319 от 21.01.2009 г. выдан УФМС 500 б) Не имею
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)	а) Холост (не замужем) б) Женат (замужем) 30.12.2006 г. вступил в брак с Карамышевой Е.М., проживающей в г. Снежинске в) 28.05.2005 г. расторг брак с Игнатовой М.С., проживающей в г. Снежинске
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)	Российское
____________________/_____________	(подпись, Ф.И.О.)
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	Высшее профессиональное. СФТИ НИЯУ МИФИ 06.2010 г. очная форма, диплом АИ 7834561, "Приборостроение"
9. Были Вы привлечены к административной ответственности за нарушение особого режима на территории ЗАТО (когда и за что)	К административной ответственности за нарушение особого режима на территории ЗАТО не привлекался (привлекался). Если привлекался - указать, когда и за что.
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое)	а) Ходатайствовал в 1989 г., в Израиль б) Не ходатайствовал
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	а) Был. Египет 2009 г. - туристическая поездка б) За границей не был
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	а) Был судим отец Игнатов А.И. в 1992 г. ст. 105 часть 3 пункт д б) Ни я, ни мои родственники судимы не были
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	а) Военнообязанный, рядовой запаса, Снежинский ГВК б) Невоеннообязанный (ая)

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в

высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную   службу,   работу   по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

---------------------------------------

<*> Военную службу записывать с  указанием  должности*-  номера  воинской

части и  места  ее  дислокации  (населенный  пункт,  область).  В  случае

осуществления предпринимательской деятельности, частной практики  и  т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации  пишется  полностью  с  указанием  ведомственной

принадлежности, страны регистрации.

_______________/____________________ (подпись, Ф.И.О.)

Месяц и год		Наименование организаций с перечислением должностей		Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения
09.88	05.91	Учащийся СПТУ-11		г. Челябинск, ул. Труда д. 20
06.91	05.93	РФЯЦ-ВНИИТФ цех 101-токарь		г. Снежинск
05.93	04.95	Служба в ВС РФ, в/ч 36284, Московский военный
		округ		г. Реутово-2
05.95	09.95	Находился на иждивении родителей		г. Снежинск
10.95.	по н/вр	РФЯЦ-ВНИИТФ-токарь цех 205, инженер-технолог
		цех 170.		г. Снежинск

15. Ваши близкие родственники (в том числе умершие): жена  (муж),  в  том

числе  бывшие,  отец,  мать,  усыновители,  усыновленные,  полнородные  и

неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл на данный адрес<**>
отец	Игнатов Анатолий	10.08.1932 г.р.	умер в 1996 г.	Похоронен в
	Иванович	г. Челябинск		г. Снежинске
		(российское)
отчим	Першин Иван	25.09.1938 г.р.	пенсионер	г. Кострома
	Сергеевич	г. Кострома		ул. Геологов д. 16 кв. 2
		(российское)
мать	Першина (1-й брак Игнатова)	19.10.1946 г.р.	пенсионер	г. Кострома
	Ольга Сергеевна	г. Челябинск		ул. Геологов д. 16 кв. 2
	(д.ф. Киселева)	(российское)		2000 г. из Челябинска
сестра	Воронкова Валерия	04.05.1963 г.р.	мед. сестра	г. Санкт-Петербург
	Павловна	г. Челябинск	гор. больница N 3 г. Санкт- Петербург, ИНН 655152369523	ул. Баумана д.1 кв.15
	(д.ф. Киселева,	(российское)
	рождена вне брака)
жена	Игнатова	25.09.1973 г.р.	учитель	г. Снежинск
	(д.ф. Карамышева)	г. Челябинск	МОУ СОШ N 121 г. Снежинск ИНН 7423859632	ул. Васильева д. 3 кв. 27
	Екатерина	(российское)
	Михайловна
бывшая	Игнатова (Орлова)	10.08.1973 г.р.	ВНИИТФ, г. Снежинск ИНН 742369852147 инженер	г. Снежинск
жена	Марина Сергеевна	г. Челябинск		ул. Мира д. 7 кв. 12
		(российское)
сын	Игнатов Степан	17.05.2003 г.р.	школа 121, ученик	г. Снежинск
	Валерьевич	г. Снежинск	1 класса	ул. Мира д.7 кв. 12
		(российское)

------------------