Приложение 1. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин Чебаркульского муниципального района" и на обработку представленных персональных данных

Приложение 1
к Положению
о Почетном гражданине
Чебаркульского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                 Согласие

        кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный

      гражданин Чебаркульского муниципального района" и на обработку

                    представленных персональных данных

г. Чебаркуль                             "____" _________________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N _______, выдан ________, _________________________,

                                      (дата)           (кем выдан)

даю согласие  на  выдвижение  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин

Чебаркульского района", а также свободно, своей волей и в своем  интересе

даю согласие  Администрации  Чебаркульского  района,  Собранию  депутатов

Чебаркульского  муниципального  района,  на  обработку  (любое   действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),   совершаемых   с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и  причина  изменения

(в случае изменения);

     3) образование (когда и какие образовательные  учреждения  закончил,

номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому);

     4)   послевузовское   профессиональное   образование   (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     5)  выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной  государственной  гражданской  службы  и

(или)  гражданской  службы  субъекта   Российской   Федерации   и   (или)

муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или)  специальное

звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     7) государственные  награды,  иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13)  номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

     14) наличие (отсутствие) судимости.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных  с  присвоением  звания  "Почетный

гражданин Чебаркульского муниципального района".

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  отзыва   мною   настоящего

согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть  отозвано  в

любое время на основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Собрание депутатов Чебаркульского муниципального района вправе продолжить

обработку  персональных  данных  без  согласия  при  наличии   оснований,

указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части  2

статьи  11  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных";

     4)  персональные  данные  хранятся  в  Администрации  Чебаркульского

муниципального   района   в   течение    срока    хранения    документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Дата начала обработки персональных данных:

     ____________________

     (число, месяц, год)

      ________________

         (подпись)